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近日，記者了解到，寧夏某100MW光伏項目“3.16”人身傷害事件調查報告出爐。
該項目造成人身傷害事故的原因，經初步分析，事故直接原因為作業人員擅自擴大工作范圍，進入帶電區域作業，且未采取防護措施，誤碰帶電設備，造成電弧灼傷。次要原因為場站安排的現場工作負責人和工作監護人現場工作經驗缺乏，工作組織不力，作業管控能力不足，“三講一落實”、安全措施執行不到位。
調查報告全文如下：
一、工程概況
寧夏某某100MW光伏復合發電項目建設容量100MW（直流側120MWp）。選用某企業440Wp/445Wp/450Wp單晶雙玻雙面光伏組件，選用某企業單臺容量為3125kVA箱逆變一體機，共32個方陣。新建1座110kV升壓站，配套建設1回110kV送出線路，接入某330kV變電站110kV側。
項目于2020年7月獲得某某發改委核準備案，2020年8月取得集團公司開工的批復，于2020年9月15日現場正式開工建設。由某某公司采用EPC工程總承包，12月17日升壓站倒送電成功。
二、事件經過
2021年3月16日，某某站100MW光伏電站處理基建尾工，進行設備安全標識牌安裝工作。安裝某某氣設備有限公司，工作負責人由本場站王某某（男，25歲）擔任，工作班成員為本場站李元某（男，26歲）及安裝單位席小某（男，37歲）、席永某（男，66歲）、郝三某（傷者，男33歲，身高1.71米）。
08時20分，開始辦理電氣第二種工作票“對某某光伏110KV升壓站設備粘貼標識牌”(票號：XTYG22103009，見附件),09時10分許可開工。
09時25分左右，工作班成員到達光伏電站升壓站，對安全標示牌進行分類整理過程中，發現SVG設備的部分流向標識未粘貼，在王某某與席小某交代工作過程中，李元某與郝三某未經工作負責人同意，擅自進入未停電的SVG功率艙粘貼流向標識。
09時58分，SVG功率柜突然動作跳停，李元某從SVG功率艙跑出來并向工作負責人匯報“郝三某因手拿抹布誤碰設備導致觸電”。王某某與李元某立即到升壓站控制艙確認SVG 317開關已跳閘，SVG已停電。倆人隨即到SVG功率艙呼喊郝三某出來，當時郝三某意識清醒，自行從SVG功率艙出來，右手有灼傷痕跡。現場人員立即電話匯報場站長現場情況，場站長下令立即檢查人員傷勢、并啟動《人身觸電應急預案》，同時撥打某某開發區120急救電話。
經現場檢查，SVG設備艙中間過道為0.8米寬，觸電位置距離預制艙東側墻壁處的主回路水管約1.6米，右手臂觸電位置在SVG A相功率模塊A1、A2模塊處離地約0.6米。
圖1 腳部對地放電點
圖2 設備對右手部放電點
三、應急處置情況
10時18分，場站長到達事發現場，查看現場情況及人員傷勢，并與傷員進行溝通穩定情緒；
10時33分，場站長向新能源事業部生產副總匯報。新能源事業部立即啟動應急預案，總經理向分公司進行匯報，帶領安監部負責人趕赴事發現場；分公司生產副總、新能源事業部生產副總以及相關人員趕赴醫院。
10時56分，某某開發區120救護車到達現場。
11時53分，將傷者送到醫院進行檢查，初步檢查傷者身體體征正常，無活動障礙，語言表達正常；雙腳大腳指部位有輕微灼傷，雙腿可自主活動；右小臂和右手有灼傷痕跡，右胳膊可活動；心電圖診斷結果正常。由于醫院無燒傷科門診，安排轉至某某醫科大學總醫院進一步診斷。
14時18分，到達某某醫科大學總醫院燒傷科并辦理住院手續，目前等待檢查結果。
四、原因分析
（一）經初步分析，事故直接原因為作業人員擅自擴大工作范圍，進入帶電區域作業，且未采取防護措施，誤碰帶電設備，造成電弧灼傷。次要原因為場站安排的現場工作負責人和工作監護人現場工作經驗缺乏，工作組織不力，作業管控能力不足，“三講一落實”、安全措施執行不到位。
（二）光伏電站SVG317開關跳閘分析
03月16日09時58分，作業人員郝三某在SVG功率艙轉身時，右手中的濕抹布進入A1、A2功率模塊縫隙，與距地面約0.5米的690V功率模塊導線安全距離不夠，母線瞬間弧光放電，通過濕抹布對郝某右手放電，因郝某未穿絕緣鞋，導致雙腳大腳指灼傷。
圖3 SVG電氣接線圖
圖4 功率模塊放電部位外部
圖5 功率模塊放電部位內部
03月16日09時58分15秒608毫秒，某某光伏電站綜自系統報“1#無功補償SVG保護測控PCS-9611C_317斷路器分閘”，09時58分28秒068毫秒“明陽SVG317-S充電開關輔助觸點分閘”，如圖6、圖7所示：
圖6 1號無功補償SVG保護測控PCS-9611C_317斷路器分閘
圖7 明陽SVG37-S充電開關輔助觸點分閘
調取317無功補償裝置報警信息，2021年03月16日09時58分15秒811毫秒，保護裝置“跳位”信號觸發；同時無功補償裝置報“A1#直流欠壓故障”。
經分析，SVG無功補償器功率模塊接地后，電壓瞬時跌落，SVG控制器故障報警向SVG317開關保護發跳閘信號，導致SVG317開關動作跳閘，具體報警信息如圖8所示：
圖8 SVG317保護裝置位置信號
2021年03月16日13時，值班人員向集控中心及調度申請光伏電站SVG由“熱備”轉“檢修”，同意后，場站人員于16時57分完成操作，設備停運。
五、暴露的問題
1.現場作業管理不到位。工作負責人不能有效掌控現場作業安全管理情況，對危險點和控制措施掌握不清，對人員作業行為未做到全過程監督，未及時制止作業人員嚴重違章、冒險作業。工作監護人工作時間短，缺乏安全意識，缺失基本的安全技能，未起到應有的監護作用。安全防護不到位，施工人員進入升壓站未穿絕緣鞋。
2.安全生產組織不到位。班組安排工作組織不力，未充分考慮人員安全技術能力，所安排工作負責人和工作班成員未達到作業安全管控要求；場站對所轄外委項目安全管理、現場安全管理不到位，對外委單位入場把關不嚴，反違章、工作票執行監督管理不嚴肅；生產管理部室對場站安全生產情況、現場工作未完全掌握，監督管理職責未認真履行。
3.“三講一落實”執行不嚴格。落實集團公司人身傷亡事故重點要求不認真，工作票制度執行不嚴肅，工作票工作范圍不清、安全措施不具體，未認真執行“一停、二想、三作業、四不干”規定，“三講一落實”未錄像，工作人員對現場風險辨識不足，對現場安全措施底數不清，違規進入SVG功率艙，帶電區域冒險作業。
4.外包管理不到位。員工安全警示教育不充分，未有效吸取近期事故教訓，舉一反三開展自查整改不徹底、有死角；落實外包隊伍“六道關口”不嚴，外委人員安全教育、交底、資質審查流于形式；外委單位無工程施工資質、公司級安全教育未開展、三措兩案未審批，未達到開工條件即開展現場作業。
5.集中整治工作不到位。安全環保隱患排查專項整治行動開展不力。不能充分認識到集團公司開展此項活動的意義和深層次含義，貫徹要求逐級衰減，現場落實要求不夠迅速、打折扣。
六、整改措施
新能源事業部要進一步樹立安全發展理念，充分認清當前嚴峻的安全生產形勢，深刻吸取此次事件教訓，強化生產作業現場管控，落實集團公司安全環保隱患排查專項整治行動要求以及集團公司防止人身傷亡事故重點要求，堅決杜絕人身事故，確保安全生產局面穩定。
1．迅速停工整頓。分公司立即責令新能源事業部所有基建項目尾工現場停工整頓，發布了《關于開展基建尾工安全檢查的緊急通知》，要求新能源事業部某某光伏項目、某某光伏項目、某某二期風電項目所有基建尾工消缺工作全部暫停，已發出工作票全部收回，新能源事業部組織開展安全檢查工作。
2．強化責任落實。新能源事業部要進一步落實基建項目尾工消缺的安全責任，明確遺留缺陷處理工作負責人，嚴格三種人教育培訓管理，重新下發基建尾工消缺三種人名單。
3. 強化外包管理。新能源事業部要重新梳理外委項目六道關口手續，嚴把外委隊伍管理，不符合條件的隊伍或人員立即清退。加強基建尾工消除業主帶班管理，選取有一定工作經驗、可辨識作業風險的人員作為業主帶班人員。嚴格落實“一停二想三作業四不干”要求，加強兩票管理，嚴肅開展三講一落實，做好風險辨識，加強作業管控。
4．深刻吸取教訓。吸取某某“3.16”事件教訓，結合近期事故，深刻反思安全生產管理存在的不足，舉一反三，嚴格執行安規、認真落實分公司生產現場“十條禁令”，嚴肅安全生產工作紀律，加大違章檢查考核力度,持續提升全員安全意識和風險意識，制定有效的預控措施，確保取得實效。
5.加強安全管控。認真落實集團公司安全環保隱患排查專項治理行動要求，狠抓現場安全管理，規范作業行為，確保各項措施落實到位。加強現場監督管理，嚴肅查處各類違章，嚴防違規作業、違章指揮，確保作業人員人身安全。
6.強化安全教育培訓。進一步提高全員安全意識和綜合素質，特別是針對防范高處墜落、起重傷害、物體打擊、火災、觸電等事故的安全培訓，加強監督，確保各項安全措施落實到位。
7.加強作風建設。嚴格落實企業安全生產主體責任，落實“黨政同責。一崗雙責”和“三個必須”工作要求，強化責任落實、制度落實、措施落實，層層演示各級人員安全生產責任，落實作業審批和到場到位制，全面加強安全生產組織領導。
8.深化專項整治。為深刻吸取教訓，深入推進集團公司安全環保隱患排查專項工作，確保工作取得實效，分公司決定延長專項整治工作，為期六個月，為全面完成年度目標任務提供堅實的保證。
該項目造成人身傷害事故的原因，經初步分析，事故直接原因為作業人員擅自擴大工作范圍，進入帶電區域作業，且未采取防護措施，誤碰帶電設備，造成電弧灼傷。次要原因為場站安排的現場工作負責人和工作監護人現場工作經驗缺乏，工作組織不力，作業管控能力不足，“三講一落實”、安全措施執行不到位。
調查報告全文如下：
一、工程概況
寧夏某某100MW光伏復合發電項目建設容量100MW（直流側120MWp）。選用某企業440Wp/445Wp/450Wp單晶雙玻雙面光伏組件，選用某企業單臺容量為3125kVA箱逆變一體機，共32個方陣。新建1座110kV升壓站，配套建設1回110kV送出線路，接入某330kV變電站110kV側。
項目于2020年7月獲得某某發改委核準備案，2020年8月取得集團公司開工的批復，于2020年9月15日現場正式開工建設。由某某公司采用EPC工程總承包，12月17日升壓站倒送電成功。
二、事件經過
2021年3月16日，某某站100MW光伏電站處理基建尾工，進行設備安全標識牌安裝工作。安裝某某氣設備有限公司，工作負責人由本場站王某某（男，25歲）擔任，工作班成員為本場站李元某（男，26歲）及安裝單位席小某（男，37歲）、席永某（男，66歲）、郝三某（傷者，男33歲，身高1.71米）。
08時20分，開始辦理電氣第二種工作票“對某某光伏110KV升壓站設備粘貼標識牌”(票號：XTYG22103009，見附件),09時10分許可開工。
09時25分左右，工作班成員到達光伏電站升壓站，對安全標示牌進行分類整理過程中，發現SVG設備的部分流向標識未粘貼，在王某某與席小某交代工作過程中，李元某與郝三某未經工作負責人同意，擅自進入未停電的SVG功率艙粘貼流向標識。
09時58分，SVG功率柜突然動作跳停，李元某從SVG功率艙跑出來并向工作負責人匯報“郝三某因手拿抹布誤碰設備導致觸電”。王某某與李元某立即到升壓站控制艙確認SVG 317開關已跳閘，SVG已停電。倆人隨即到SVG功率艙呼喊郝三某出來，當時郝三某意識清醒，自行從SVG功率艙出來，右手有灼傷痕跡。現場人員立即電話匯報場站長現場情況，場站長下令立即檢查人員傷勢、并啟動《人身觸電應急預案》，同時撥打某某開發區120急救電話。
經現場檢查，SVG設備艙中間過道為0.8米寬，觸電位置距離預制艙東側墻壁處的主回路水管約1.6米，右手臂觸電位置在SVG A相功率模塊A1、A2模塊處離地約0.6米。
圖1 腳部對地放電點
圖2 設備對右手部放電點
三、應急處置情況
10時18分，場站長到達事發現場，查看現場情況及人員傷勢，并與傷員進行溝通穩定情緒；
10時33分，場站長向新能源事業部生產副總匯報。新能源事業部立即啟動應急預案，總經理向分公司進行匯報，帶領安監部負責人趕赴事發現場；分公司生產副總、新能源事業部生產副總以及相關人員趕赴醫院。
10時56分，某某開發區120救護車到達現場。
11時53分，將傷者送到醫院進行檢查，初步檢查傷者身體體征正常，無活動障礙，語言表達正常；雙腳大腳指部位有輕微灼傷，雙腿可自主活動；右小臂和右手有灼傷痕跡，右胳膊可活動；心電圖診斷結果正常。由于醫院無燒傷科門診，安排轉至某某醫科大學總醫院進一步診斷。
14時18分，到達某某醫科大學總醫院燒傷科并辦理住院手續，目前等待檢查結果。
四、原因分析
（一）經初步分析，事故直接原因為作業人員擅自擴大工作范圍，進入帶電區域作業，且未采取防護措施，誤碰帶電設備，造成電弧灼傷。次要原因為場站安排的現場工作負責人和工作監護人現場工作經驗缺乏，工作組織不力，作業管控能力不足，“三講一落實”、安全措施執行不到位。
（二）光伏電站SVG317開關跳閘分析
03月16日09時58分，作業人員郝三某在SVG功率艙轉身時，右手中的濕抹布進入A1、A2功率模塊縫隙，與距地面約0.5米的690V功率模塊導線安全距離不夠，母線瞬間弧光放電，通過濕抹布對郝某右手放電，因郝某未穿絕緣鞋，導致雙腳大腳指灼傷。
圖3 SVG電氣接線圖
圖4 功率模塊放電部位外部
圖5 功率模塊放電部位內部
03月16日09時58分15秒608毫秒，某某光伏電站綜自系統報“1#無功補償SVG保護測控PCS-9611C_317斷路器分閘”，09時58分28秒068毫秒“明陽SVG317-S充電開關輔助觸點分閘”，如圖6、圖7所示：
圖6 1號無功補償SVG保護測控PCS-9611C_317斷路器分閘
圖7 明陽SVG37-S充電開關輔助觸點分閘
調取317無功補償裝置報警信息，2021年03月16日09時58分15秒811毫秒，保護裝置“跳位”信號觸發；同時無功補償裝置報“A1#直流欠壓故障”。
經分析，SVG無功補償器功率模塊接地后，電壓瞬時跌落，SVG控制器故障報警向SVG317開關保護發跳閘信號，導致SVG317開關動作跳閘，具體報警信息如圖8所示：
圖8 SVG317保護裝置位置信號
2021年03月16日13時，值班人員向集控中心及調度申請光伏電站SVG由“熱備”轉“檢修”，同意后，場站人員于16時57分完成操作，設備停運。
五、暴露的問題
1.現場作業管理不到位。工作負責人不能有效掌控現場作業安全管理情況，對危險點和控制措施掌握不清，對人員作業行為未做到全過程監督，未及時制止作業人員嚴重違章、冒險作業。工作監護人工作時間短，缺乏安全意識，缺失基本的安全技能，未起到應有的監護作用。安全防護不到位，施工人員進入升壓站未穿絕緣鞋。
2.安全生產組織不到位。班組安排工作組織不力，未充分考慮人員安全技術能力，所安排工作負責人和工作班成員未達到作業安全管控要求；場站對所轄外委項目安全管理、現場安全管理不到位，對外委單位入場把關不嚴，反違章、工作票執行監督管理不嚴肅；生產管理部室對場站安全生產情況、現場工作未完全掌握，監督管理職責未認真履行。
3.“三講一落實”執行不嚴格。落實集團公司人身傷亡事故重點要求不認真，工作票制度執行不嚴肅，工作票工作范圍不清、安全措施不具體，未認真執行“一停、二想、三作業、四不干”規定，“三講一落實”未錄像，工作人員對現場風險辨識不足，對現場安全措施底數不清，違規進入SVG功率艙，帶電區域冒險作業。
4.外包管理不到位。員工安全警示教育不充分，未有效吸取近期事故教訓，舉一反三開展自查整改不徹底、有死角；落實外包隊伍“六道關口”不嚴，外委人員安全教育、交底、資質審查流于形式；外委單位無工程施工資質、公司級安全教育未開展、三措兩案未審批，未達到開工條件即開展現場作業。
5.集中整治工作不到位。安全環保隱患排查專項整治行動開展不力。不能充分認識到集團公司開展此項活動的意義和深層次含義，貫徹要求逐級衰減，現場落實要求不夠迅速、打折扣。
六、整改措施
新能源事業部要進一步樹立安全發展理念，充分認清當前嚴峻的安全生產形勢，深刻吸取此次事件教訓，強化生產作業現場管控，落實集團公司安全環保隱患排查專項整治行動要求以及集團公司防止人身傷亡事故重點要求，堅決杜絕人身事故，確保安全生產局面穩定。
1．迅速停工整頓。分公司立即責令新能源事業部所有基建項目尾工現場停工整頓，發布了《關于開展基建尾工安全檢查的緊急通知》，要求新能源事業部某某光伏項目、某某光伏項目、某某二期風電項目所有基建尾工消缺工作全部暫停，已發出工作票全部收回，新能源事業部組織開展安全檢查工作。
2．強化責任落實。新能源事業部要進一步落實基建項目尾工消缺的安全責任，明確遺留缺陷處理工作負責人，嚴格三種人教育培訓管理，重新下發基建尾工消缺三種人名單。
3. 強化外包管理。新能源事業部要重新梳理外委項目六道關口手續，嚴把外委隊伍管理，不符合條件的隊伍或人員立即清退。加強基建尾工消除業主帶班管理，選取有一定工作經驗、可辨識作業風險的人員作為業主帶班人員。嚴格落實“一停二想三作業四不干”要求，加強兩票管理，嚴肅開展三講一落實，做好風險辨識，加強作業管控。
4．深刻吸取教訓。吸取某某“3.16”事件教訓，結合近期事故，深刻反思安全生產管理存在的不足，舉一反三，嚴格執行安規、認真落實分公司生產現場“十條禁令”，嚴肅安全生產工作紀律，加大違章檢查考核力度,持續提升全員安全意識和風險意識，制定有效的預控措施，確保取得實效。
5.加強安全管控。認真落實集團公司安全環保隱患排查專項治理行動要求，狠抓現場安全管理，規范作業行為，確保各項措施落實到位。加強現場監督管理，嚴肅查處各類違章，嚴防違規作業、違章指揮，確保作業人員人身安全。
6.強化安全教育培訓。進一步提高全員安全意識和綜合素質，特別是針對防范高處墜落、起重傷害、物體打擊、火災、觸電等事故的安全培訓，加強監督，確保各項安全措施落實到位。
7.加強作風建設。嚴格落實企業安全生產主體責任，落實“黨政同責。一崗雙責”和“三個必須”工作要求，強化責任落實、制度落實、措施落實，層層演示各級人員安全生產責任，落實作業審批和到場到位制，全面加強安全生產組織領導。
8.深化專項整治。為深刻吸取教訓，深入推進集團公司安全環保隱患排查專項工作，確保工作取得實效，分公司決定延長專項整治工作，為期六個月，為全面完成年度目標任務提供堅實的保證。
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