廣西梧州藤縣發改局公布《拓瑞能源集團有限公司“12·9” 事故調查報告》。

2023年12月9日7時30分左右，在廣西永盈建材有限公司光伏項目施工現場發生一起高空墜落事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，縣人民政府成立了由縣政府辦，縣公安局、發改局、住建局、應急局、司法局、人社局、總工會和縣經開區管委會等部門組成的拓瑞能源集團有限公司“12·9”事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作，并邀請縣紀委監委機關派員指導。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查詢問和查閱有關資料，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位、人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

調查認定：拓瑞能源集團有限公司“12·9”事故是一起一般生產安全責任事故。

一、事故概述

（一）事故發生時間

2023年12月9日7時30分左右。

（二）事故發生地點

廣西永盈建材有限公司（一期）分布式光伏項目現場。

（三）事故類別

高處墜落事故。

（四）事故傷亡情況

事故共造成一人死亡。死者黃**，男，身份證住址是廣西賓陽縣***********，身份證號為452123********2511。生前為廣西梧州市江興鋼結構建筑有限公司屋面換瓦作業人員。

（五）事故造成的直接經濟損失

到目前為止，該事故已造成直接經濟損失壹佰伍拾萬元（￥1500000元整）。

二、事故相關單位概況

（一）事故相關單位基本情況

1.拓瑞能源集團有限公司（以下簡稱拓瑞公司）

企業統一社會信用代碼914501006877692961，類型有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人蔣海平，成立日期2009年04月27日，核準日期2023年03月17日，住所中國（廣西）自由貿易試驗區南寧片區凱旋路9號海爾·青啤東盟聯合廣場2號樓904號。公司經營范圍：一般項目：新興能源技術研發；風力發電技術服務；太陽能發電技術服務；光伏設備及元器件銷售；太陽能熱利用裝備銷售；電氣設備修理；充電樁銷售；儲能技術服務；機械設備銷售；教學專用儀器銷售；照明器具銷售；節能管理服務；市政設施管理；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；以自有資金從事投資活動（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目：建設工程施工；電氣安裝服務；建設工程設計；輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準。）

2. 廣西閩鋼鋼結構工程建設有限公司（以下簡稱閩鋼公司）

企業統一社會信用代碼9145142155470240XE，公司類型有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），成立日期2010年04月15日，核準日期2023年11月03日，法定代表人李章，住所廣西中國－東盟青年產業園（扶綏縣渠黎鎮）。公司經營范圍：鋼結構工程專業承包；輕鋼結構系統的設計、制作、加工、銷售與安裝服務，鋼結構信息咨詢；橋門式起重機制造、銷售、安裝與維修；鐵卷門制造、銷售及安裝；房屋建筑工程施工；建筑裝修裝飾工程專業承包；建筑幕墻工程專業承包；銷售：建筑材料、金屬材料、五金器材、機電設備、勞保用品、電子產品；自營和代理一般經營項目商品和技術的進出口業務，許可經營項目商品和技術的進出口業務須取得國家專項審批后方可經營（國家限定公司經營或禁止進出口的商品和技術除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

3.廣西梧州市江興鋼結構建筑有限公司（以下簡稱江興公司）

企業統一社會信用代碼91450400MA5NT54JX3，類型有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人江慶欽，成立日期2019年05月16日，核準日期2019年05月16日，住所梧州市龍圩鎮龍湖北七路1號1B幢1505房。公司經營范圍：鋼結構工程、管道工程、建筑工程、地基與基礎工程、市政工程、建筑裝飾裝修工程、土石方工程、消防設施工程、城市及道路照明工程、園林綠化工程設計與施工、技術咨詢及技術服務；建筑勞務分包；建筑材料的銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

4.公誠管理咨詢有限公司（以下簡稱公誠公司）

企業統一社會信用代碼91440000721197608E，類型有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人陳偉峰，成立日期2000年03月01日，核準日期2023年07月24日，住所廣州市天河區中山大道西89號A棟9層908-911房（僅限辦公）。公司經營范圍：生態資源監測；計量技術服務；環境保護監測；工程造價咨詢業務；工程技術服務（規劃管理、勘察、設計、監理除外）；工程管理服務；安全咨詢服務；采購代理服務；承接檔案服務外包；房地產經紀；國內貿易代理；會議及展覽服務；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；科技中介服務；勞務服務（不含勞務派遣）；企業管理咨詢；人力資源服務（不含職業中介活動、勞務派遣服務）；認證咨詢；軟件開發；軟件外包服務；軟件銷售；社會經濟咨詢服務；社會穩定風險評估；市場營銷策劃；特種作業人員安全技術培訓；信息技術咨詢服務；信息系統集成服務；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；招投標代理服務；政府采購代理服務；咨詢策劃服務；室內環境檢測；認證服務；建設工程質量檢測；建設工程設計；建設工程監理；檢驗檢測服務；輻射監測；安全生產檢驗檢測；建設工程施工；輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗。

（二）工程項目施工情況

2023年9月28日，拓瑞公司與閩鋼公司簽訂了《建設工程鋼結構施工承包合同》，合同落款有拓瑞公司（總包方）委托代理人蔣**、閩鋼公司（施工方）委托代理人宋*簽字和雙方公司蓋章。合同約定：工程名稱為藤縣永盈建材工廠屋頂分布式光伏鋼結構加固改造，工程地點為藤縣藤州鎮陶瓷產業園中和集中區A5-1地塊，承包范圍和內容為按照發包人提供的設計圖紙或雙方確認，包含鋼梁、彩鋼板以及拆除原屋面等。閩鋼公司派駐該項目的負責人為徐**，宋*作為公司梧州片區負責人配合一起管理，徐**因傷休假后由宋*在該項目進行管理，閩鋼公司派駐該項目安全員為閉**，施工管理員為李**。

2023年11月21日，閩鋼公司與江興公司簽訂《勞務安裝合同》，合同落款有閩鋼公司（施工方）代表宋*、江興公司（勞務方）法定代表人江**簽字和雙方公司蓋章。合同約定：工程名稱為廣西永盈建材廠屋頂分布式光伏鋼結構加固改造，承包范圍及方式為拆掉屋面和氣樓上面石棉瓦，換上0.5mm厚820型彩鋼板等，所需原材料由閩鋼公司提供。江興公司派駐該項目的負責人為江慶欽，現場管理員為江**，江興公司派駐該項目施工的班組有一個，班組長為梁**。

（三）事故發生經過及應急處理情況

2023年12月9日7時04分，拓瑞公司與閩鋼公司的安全員和施工管理員在廣西永盈建材有限公司行政樓前組織作業的工人開展班前安全動員早會，會后作業的工人們穿戴好勞動防護用品，便排隊從安全爬梯上去廠房頂部開始工作。

7時10分，工人祝**來到廠房頂部，從屋面邊沿“女兒墻”的通道走到第五氣樓處時，看到黃**（死者）在第四氣樓屋面的斜面上行走，突然斜面上的石棉瓦無法承重發生破裂，黃**在破裂位置掉下去，該位置距離屋面邊“女兒墻”通道約5米左右。祝**看到后便馬上大喊有人掉下去了，隨后祝**和附近聽到呼救的工友立馬趕到事發地點墜落處查看，發現黃**平躺在地上一動不動且頭部流血，在場的一名工人馬上撥打120急救，同時工人黃**（死者的叔叔）對黃**進行人工呼吸施救，當時黃**身上有一條安全繩繞在身上，黃**（死者的叔叔）擔心安全繩會勒著黃**，便把黃**身上的安全繩割斷解開。

7時30分左右，接到120急診電話的塘步鎮衛生院派出醫務人員趕赴現場，到達現場后對受傷的人員黃**進行初步檢查、診治，然后轉送至藤縣人民醫院進行搶救。

8時左右，工人祝**電話向江興公司負責人江**匯報該事故情況。江**了解事故情況后向閩鋼公司負責人宋*匯報情況，隨后兩人一起從梧州市區駕車前往事故現場。江**和宋*到現場時，黃**已被送去醫院進行搶救。

9時28分，黃**因高處墜落致顱腦損傷，藤縣人民醫院宣布搶救無效死亡。

（四）事故報告和現場勘驗情況

2023年12月9日11時8分，縣應急局、縣中和陶管中心接到廣西永盈建材有限公司電話報告事故情況。接報后，縣應急局會同縣中和陶管中心工作人員趕赴事故現場進行勘驗，了解事故發生經過。

12時54分，藤縣應急管理局接到藤縣中和陶管中心書面報告事故情況。

現場勘驗：事故現場位于廣西永盈建材有限公司生產車間，沿車間門口進入約4米，地面有一些石棉瓦碎片和一頂安全帽（帽子上寫有拓瑞能源集團字樣），往頂部看去有一個已經被石棉瓦覆蓋的洞口，右手邊車間物理室旁有兩件印有拓瑞公司字樣的反光背心、兩條安全帶和一雙解放鞋，安全帶上綁有安全繩，其中一條安全帶上的安全繩有被割斷痕。

生產車間東面墻上有一個固定的籠式安全爬梯，沿爬梯上去到達第五氣樓屋面，第五氣樓屋面有一些未安裝的彩鋼瓦板和安裝工具，第五氣樓通風口處有安裝一條鋼絲線用來掛安全繩掛鉤。通過升降機，執法人員上到生產車間頂部看到車間屋面全景，車間屋面有五個透氣頂棚，分別稱為第一、二、三、四、五氣樓，第四氣樓屋面東邊斜面靠近屋面邊沿處有一個已被石棉瓦覆蓋的洞口，第一、第二、第三、第五氣樓屋面部分已進行換瓦，第四氣樓屋面未進行施工。

（五）事故善后

事故發生后，江興公司與死者家屬協商黃**善后事宜。12月14日，經雙方協商達成一致意見，簽訂了《賠償協議》，江興公司一次性支付賠償金人民幣壹佰伍拾萬元整（￥1500000元整）。目前，善后清楚，家屬情緒穩定。

三、事故發生的原因分析

（一）直接原因

作業人員黃**安全意識淡薄，沒有具備高處作業資格、未按規定正確使用高處作業安全防護用品、用具，從事屋面換瓦作業，踩踏至無法承受其荷載的石棉瓦面，導致其從高處墜落，是造成此起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.江興公司作為項目勞務方，雇請無證作業人員從事高處作業工作，未認真履行企業安全生產主體責任，對作業現場的安全巡檢不到位，致使對作業人員的違章作業行為未能及時發現并加以制止，未及時督促作業人員按規定正確使用勞動防護用品，未確保操作規程的遵守和安全措施的落實，是造成事故的一個間接原因。

2.閩鋼公司作為項目施工方，沒有對勞務分包單位的施工作業人員進行資格審查，未按規定對作業人員進行安全技術交底，未督促勞務分包單位落實各項安全防護措施，未在施工現場危險部位設置明顯的安全警示標志，未對施工現場進行有效監管，是造成事故的一個間接原因。

3.拓瑞公司作為項目總包方，未對承包單位施工作業采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；與承包單位簽訂的施工承包合同中沒有明確約定各自的安全生產管理職責，也未簽訂專門的安全生產管理協議，未對施工現場進行安全檢查和有效監管，是造成事故的一個間接原因。

4.公誠公司作為項目的監理方，監理人員對作業現場監管工作不到位，未能發現安全隱患并督促施工單位進行整改，是造成事故的另一個間接原因。

四、事故責任認定及對相關責任單位、人員處理建議

（一）黃**，江興公司屋面換瓦作業人員。沒有具備高處作業資格，從事高處作業，未按規定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具①，在此事故中發生負有直接責任。鑒于黃**在事故中死亡，事故發生沒有造成其他人員傷亡，建議不追究其責任。

（二）江興公司。未認真履行企業安全生產主體責任，雇請無證作業人員從事

①《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第3.0.5條：“高處作業人員應根據……，并按規定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具。”

高處作業工作，對作業現場的安全巡檢不到位，致使對作業人員的違章作業行為未能及時發現并加以制止，沒有監督、教育從業人員按照規定正確佩戴、使用勞動防護用品②，在此事故中負有主要責任，建議由縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項③對其進行處理。

（三）閩鋼公司。未按照施工組織設計方案落實施工現場安全防護措施，未安排專人在施工現場進行安全管理，未確保安全措施的落實④，對施工作業人員未進行安全技術交底⑤，未在施工現場危險部位設置明顯的安全警示標志⑥，在此事故中監管責任落實不到位。建議由縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十九條⑦、第一百零一條⑧對其進行處理。

（四）拓瑞公司。未對承包單位施工作業采取技術、管理措施，未及時發現并消除事故隱患⑨；與閩鋼公司簽訂的施工承包合同中沒有明確約定各自的安全生產管理職責，未對承包單位的安全生產工作統一管理，未定期進行安全檢查和有效監管⑩，

②《中華人民共和國安全生產法》第四十五條：“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。”

③《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；……。”

④《中華人民共和國安全生產法》第四十五條：“生產經營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。”

⑤《建設工程安全生產管理條例》第二十七條：“建設工程施工前，施工單位負責項目管理的技術人員應當對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認。”

⑥《中華人民共和國安全生產法》第三十五條：“生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。”

⑦《中華人民共和國安全生產法》第九十九條第一項：“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；情節嚴重的，責令停產停業整頓；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任：（一）未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志的；……。”

⑧《中華人民共和國安全生產法》第一百零一條第三項：“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任：（三）進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，未安排專門人員進行現場安全管理的；……。”

⑨《中華人民共和國安全生產法》第四十一條：“生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患……。”

在此事故中監管責任落實不到位。建議由縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零二條?、第一百零三條?對其進行處理。

（五）公誠公司。監理職責落實不到位，未能及時發現現場安全隱患并督促施工單位進行整改。建議由縣住建局依據相關法律法規對其進行處理。

五、事故整改和防范措施建議

（一）深刻汲取事故教訓

各生產經營單位要舉一反三，深刻汲取事故教訓。要堅持人民至上、生命至上的安全生產工作理念和堅持安全第一、預防為主、綜合治理的安全生產工作方針，從源頭上化解重大安全風險，開展警示教育，堅決杜絕類似事故發生。

（二）企業切實擔負安全生產主體責任

各企業應落實好企業安全生產主體責任，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，嚴格落實安全生產責任制、安全管理制度和操作規程等安全防范措施，加強從業人員培訓教育，有效提高從業人員的安全技能、安全意識和自身保護能力，強化隱患排查治理，加強現場作業安全管理，有效消除事故隱患，加強從業人員危險作業資格審查，未取得相應資格的人員不得安排上崗作業。

⑩《中華人民共和國安全生產法》第四十九條：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。……”

?《中華人民共和國安全生產法》第一百零二條：“生產經營單位未采取措施消除事故隱患的，責令立即消除或者限期消除，處五萬元以下的罰款；生產經營單位拒不執行的，責令停產停業整頓，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五萬元以上十萬元以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。”

?《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條：“…生產經營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產管理職責，或者未對承包單位、承租單位的安全生產統一協調、管理的，責令限期改正，處五萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓。……”

企業負責人要深入一線督促、檢查本單位的安全生產工作，推動安全生產規章制度的實施，研究解決安全生產的突出問題。

（三）嚴格落實屬地管理責任

各工業園區、鄉鎮人民政府要舉一反三，落實屬地管理責任，

加強轄區光伏項目建設的摸排，加強對轄區光伏項目的日常監管和安全監管，督促施工企業切實履行安全生產主體責任，強化在建設過程中的安全管理，加大隱患排查治理力度，依照職責對本管理區域或本行政區域內的生產經營單位安全生產狀況進行監督檢查，檢查中發現的違法違規行為應當及時作出處理，對超出職權范圍的轉交相應部門處理。

（四）強化政府部門監管責任

負有安全生產監管職責的部門應當按照安全生產“三管三必須”原則，依法加強安全生產監督管理，依職權對本行業（領域）開展安全生產執法檢查，督促企業強化安全生產管理和安全隱患排查治理，并落實整改，實行閉環管理。扎實推進安全生產工作平穩向好發展，營造安全、和諧的社會環境。

拓瑞能源集團有限公司“12·9”事故調查組

2024年4月8日